医療機関の皆様へ

紹介患者さんのFAX受付・申込方法のご案内

各診療科のご案内はこちら

  1. 当院では、紹介状をお持ちの患者さんを優先して診察しております。
    以下の書類を予めFAX戴きますと、事前にカルテを作成しておきますので、来院後の受付手続きや、診察の待ち時間も少なくなります。
    1. 診療申込書……PDF【様式1/PDFファイル】
    2. 診療情報提供書(貴医療機関様式)
  2. FAXでの紹介を受信後、約30分以内に折り返しFAXで診療予約日をご連絡いたします。
    Excel【様式2/Excelファイル】
    (診察の状況により確認の為、多少お時間を戴く場合もございます。)
    同時に送信された「来院ご案内」を患者様へお渡しください。
    Excel【様式3/Excelファイル】
  3. 受診後は、「紹介患者受診連絡票」にて来院のご報告をいたします。
    Excel【様式4/Excelファイル】
    受診診療科からは「紹介患者様受診報告書(ご返事)」を送付いたします。
    Excel【様式5/Excelファイル】
  4. FAX受付時間は、8時30分〜17時15分までとさせていただきます。受付時間外及び夜間・土日祝日のFAX紹介は、翌平日以降のご報告となります。ご了承願います。
    なお、時間外及び緊急の場合は直接、当直医師に連絡を戴きますようお願いいたします。
    また、当日の紹介に関しても、希望診療科へお電話した上でFAXをお願いいたします。
    患者様の迅速な受入準備のために必要となりますので、ご理解、ご協力のほどお願い致します。
  5. 連絡先
    〒028-6193
    岩手県二戸市堀野字大川原毛38番地2
    TEL:0195-23-2191(代表) 内線 5112
    FAX:0195-23-6638(地域医療連携室専用)

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